Centre de Santé et de bien-être

Face Control
2732 Route Nationale 7 Villeneuve-Loubet

Partenaires

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QUESTIONNAIRE DE SANTE 

INDICATIONS SUR LE MAQUILLAGE PERMANENT​

  • Avez-vous déjà fait du maquillage permanent ? 

  • Avez-vous déjà fait un microblading ? (si oui quand et combien de fois ?)

  • Envisagez-vous prochainement un traitement du visage par laser ? Si oui, quand et sur quelle partie du visage ?

RISQUES LOCAUX

  • Présentez-vous des problèmes au niveau de la peau ? 

  • Si oui, entourez: acné, psoriasis, vitiligo, eczéma, autre (précisez) :

  • Avez-vous eu un traitement par la vitamine A, aux acides de fruit AHA ? (RoAccutane, rétinol, etc.)

    Si oui, quel produit : .......................

  • Êtes-vous actuellement sous traitement médical ?    

  • Avez-vous souffert de zona/herpès ophtalmique ? 

  • Avez-vous eu des boutons de fièvre au niveau des lèvres ?

    Si oui, je reconnais avoir pris mon traitement contre le bouton de fièvre

  • Souffrez-vous de maladie auto-immunes/immunodéprimé ? (Diabète de type 1, sclérose en plaques, Hépatite, VIH, maladie de Crohn, Cancer, autres) :                                                                                                                                    

  • Souffrez-vous d’une autre maladie ? 

  • Avez-vous des problèmes de cicatrisation ? 

RISQUE DE SAIGNEMENT

  • Saignez-vous longtemps quand vous vous coupez? 

  • Vous faîtes-vous des bleus facilement ? 

  • Prenez-vous fréquemment de l’aspirine ? 

  • Êtes-vous sous traitement inflammatoire ?

  • Êtes-vous sous traitement anticoagulant où souffrez-vous de problèmes cardiaques ?

  • Avez-vous consommé des boissons alcoolisées les dernières 48 heures? 

  • Avez-vous consommé du café les dernières 24 heures ?

GROSSESSE

  • Êtes-vous enceinte ?

  • Si oui depuis combien de temps précisez : .......................................

  • Allaitez-vous ? 

ALLERGIES

  • Êtes-vous allergique ? 

  • Si oui, à quel produit (entourez) :

    médicament, aliment, colorant, métal, acariens, pollen, graminées, autres (précisez) :

  • Avez-vous eu une anesthésie locale de la peau ou dentaire ? 

  • Si oui,avez-vous présenté une réaction ?

UTILISATION DE VOS PHOTOS

Est-ce que vous donnez votre accord pour utiliser des photos de votre visage avant/après la dermopigmentation pour montrer mon travail ( instagram,facebook et site internet) ?

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